死亡獣畜等処理状況報告書

年　　月　　日　

　(あて先)札幌市保健所長

施設の名称　　　　　　　　　　　　　　　
施設の所在地　　　　　　　　　　　　　　　
管理者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)

　札幌市化製場等に関する法律施行細則第8条の規定により、次のとおり報告します。
記
(　　年　　月分)　　	
　	区分
取扱種別	受入量
(kg)	製品別製造量(kg)	　	
			皮革	油脂	にかわ	肥料	飼料	その他	計		
	獣畜	　	　	　	　	　	　	　	　		
	原皮	　	　	　	　	　	　	　	　		
	獣畜類	　	　	　	　	　	　	　	　		
	魚介類	　	　	　	　	　	　	　	　		
	鳥類	　	　	　	　	　	　	　	　		
	その他	　	　	　	　	　	　	　	　		
	計	　	　	　	　	　	　	　	　		
(注)1　獣畜とは、解体処理されていない死亡獣畜をいう。
　　2　獣畜類(解体処理されたもの)、魚介類及び鳥類には、骨、肉、内臓等を含む。	
備考1　この様式は、化製場及び製造施設において使用する。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。