死亡獣畜等処理簿

施設名　　　　　　　　　　　　	
　	受入年月日	処理年月日	畜種	性別	年齢	毛色	特徴	産地	死因	死亡月日	死亡場所	畜主の住所及び氏名	　	
														
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		

(注)　貯蔵施設においては、処理年月日欄は省略すること。

	
(備考)　この様式は、死亡獣畜取扱場及び解体処理されていない獣畜をそのまま貯蔵する貯蔵施設において使用する。