化製場(死亡獣畜取扱場、魚介類・鳥類等製造貯蔵施設)休止(廃止)届	　	
年　　月　　日　

　(あて先)札幌市保健所長

届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　化製場(死亡獣畜取扱場、魚介類・鳥類等製造貯蔵施設)の経営を休止(廃止)したので、札幌市化製場等に関する法律施行細則第6条の規定により、次のとおり届け出ます。

記

1　化製場(死亡獣畜取扱場、魚介類・鳥類等製造貯蔵施設)の名称及び所在地

2　設置許可年月日及び許可番号

3　休止期間(廃止年月日)

4　休止(廃止)理由

注　この届出書には、保健所長が必要と認める関係書類を添付してください。
	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。