化製場(死亡獣畜取扱場、魚介類・鳥類等製造貯蔵施設)完成届	　	

年　　月　　日　

　(あて先)札幌市保健所長

住所　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　化製場(死亡獣畜取扱場、魚介類・鳥類等製造貯蔵施設)が完成したので、札幌市化製場等に関する法律施行細則第4条の規定により、次のとおり届け出ます。

記

1　化製場(死亡獣畜取扱場、魚介類・鳥類等製造貯蔵施設)の名称及び所在地

2　設置許可年月日及び許可番号

3　完成年月日

	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。