化製場(死亡獣畜取扱場、魚介類・鳥類等製造貯蔵施設)設置許可申請書	　	
年　　月　　日　

　(あて先)札幌市保健所長

住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　化製場(死亡獣畜取扱場、魚介類・鳥類等製造貯蔵施設)を設置したいので、化製場等に関する法律第3条第1項(第8条において準用する同法第3条第1項)の規定により、次のとおり申請します。

記

1　化製場(死亡獣畜取扱場、魚介類・鳥類等製造貯蔵施設)の名称及び所在地
2　化製場又は魚介類・鳥類等製造貯蔵施設にあっては、製品及び取扱原料の種目並びに処理方法
3　死亡獣畜取扱場にあっては、死亡獣畜の解体、埋却又は焼却の区別
4　工事着手予定年月日
5　工事完成予定年月日

	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。