死亡獣畜取扱場外処理許可申請書

年　　月　　日　

　(あて先)札幌市保健所長

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　化製場等に関する法律第2条第2項ただし書の規定により、次のとおり申請します。

記

1　処理しようとする場所
2　処理しようとする死亡獣畜の種類及び頭数
3　申請の理由
4　処理の方法
5　処理しようとする年月日

	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。