第　　　　　号
火葬場使用申請書(死体火葬台帳)

死亡者の本籍	　	
死亡者の住所	　	
死亡者の氏名	　	性別	男　・　女	
出生年月日	　　年　　月　　日	年齢	歳	
死因	1　1類感染症等　　2　その他	
死亡日時	　　年　　月　　日　午	前
後	　　時　　分	
死亡場所	　　　　　市　　　　　区	
火葬
埋葬	場所	　里塚・山口・市外	
申請者	住所	　	
	氏名	　	　	
	死亡者との続柄	　	電話	　　　　　　―	
申請年月日	年　　月　　日　	　	
　　　(あて先)札幌市長	

火葬日時	年　　　月　　　日　午	前
後	　　　時　　　分	
火葬受付番号	第　　　　　　　　　号	炉番号	番	
当日受付番号	第　　　　　　　　　号	特別控室	号室	
決裁欄	火葬炉使用料	特別控室使用料	保管料	合計	
	円	円	円	円