火葬場使用申請書(その他)	
　下記の物件について、	火葬炉
焼却炉	の使用の許可を受けたいので申請します。	
　
年　　月　　日　

　
　(宛先)札幌市長

　
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	
内容	　	
重量	　	
焼骨が発生する人体の一部を欠くこととなった者	住所		
	氏名		

決裁欄	炉使用料	許可番号	番	
	円			
		炉番号	番	
注　1　肢体又は手足の指の場合は、医師の診断書を添付し、焼骨が発生する人体の一部
　　 を欠くこととなった者の住所及び氏名を必ず記載してください。
　　2　申請者が胞衣産わい物等の処理事業者の場合は、申請書に記載の胞衣産わい物等について、処理を委託されたことを証する書類を添付してください。