と畜検査申請書
　
年　　月　　日　　
　
　　（宛先）札幌市長
　
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名	　	
　
　と畜場法第１４条の規定により、次のとおり獣畜の検査を受けたいので申請します。	
とさつ（解体）しようとする年月日	畜種	品種	性別	年齢（不明のときは、推定年齢）	毛色	特徴	産地	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注　法第１３条第１項第２号又は第３号の規定により、とさつした獣畜を解体しようとする場合にあっては、当該獣畜をと畜場以外の場所でとさつした理由、日時及び場所を備考欄に記載してください。	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。