とく

　
と畜場使用料及びとさつ解体料(変更)認可申請書
年　　月　　日　　
　
　　（宛先）札幌市長
　	
申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名	　	
　
　と畜場法第１２条第１項の規定により、次のとおりと畜場使用料及びとさつ解体料を定めたい（変更したい）ので認可を申請します。
　
記	
と畜場の名称及び所在地	　	
種類	単位	と畜場使用料	とさつ解体料	
牛	１頭につき	円	円	
馬(生後１年未満のもの)	１頭につき	円	円	

とく

馬(生後１年以上のもの)	１頭につき	円	円	
犢(生後１月未満のもの)	１頭につき	円	円	
犢(生後１月以上１年未満のもの)	１頭につき	円	円	
豚	１頭につき	円	円	
めん羊	１頭につき	円	円	
山羊	１頭につき	円	円	
注１　年間の収入及び支出予定額を基礎とする料金算定の資料を添付してください。
２　とさつ解体料には、と畜場使用料を含めた金額を記載してください。	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。