様式１０
　
と畜場外とさつ許可申請書
　
年　　月　　日　　
　
　
　　（宛先）札幌市長
　	
申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名	　	
　
　と畜場法施行令第４条第２号の規定により、次のとおりと畜場外においてとさつをしたいので許可を申請します。
　
記
　
１　と畜場を利用できない理由
　
２　とさつしようとする年月日
　
３　とさつしようとする場所
　
４　とさつしようとする獣畜の種類、性別、年齢、特徴及び重量
　
　
　
　
　
　
　
　
注　とさつしようとする場所を記した略図を添付してください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。