自家用とさつ届
　
年　　月　　日　
　
　(宛先)札幌市長	
届出者	住所　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名	　	
　
　と畜場法第13条第1項第1号の規定により、次のとおり自家用として獣畜のとさつをしたいので届け出ます。
　
記
　
1　とさつしようとする年月日及び時刻
　
2　とさつしようとする場所及びその周囲の概要
　
3　とさつしようとする獣畜の種類、性別、年齢、特徴及び重量
　
4　食用に供しようとする者の範囲
　
5　自己及び同居者以外の者の食用に供しようとするときは、その旨及び量	

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。