温泉利用休止(開始・廃止)届
　
年　　月　　日　
　
　(あて先)札幌市保健所長
　
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
　
　温泉利用を休止(開始・廃止)したので、札幌市温泉法施行細則第5条の規定により、届け出ます。
記
　
1　利用施設の名称
　
2　利用施設の所在地
　
3　温泉利用許可年月日及び許可番号
　
4　休止(開始・廃止)年月日及び休止期間
　
5　休止(開始・廃止)の理由
　
　
　
注　温泉の利用を廃止する場合は、温泉利用許可書(添付できない場合はその理由書)を添付してください。
　
　
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。