温泉の成分等掲示届
　
年　　月　　日　
　
　(あて先)札幌市保健所長
　
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
　
　温泉の成分等について掲示(掲示内容を変更)したいので、温泉法第18条第4項の規定により、次のとおり届け出ます。
記
　
　
1　利用施設の名称
　
2　利用施設の所在地
　
3　浴用又は飲用の別
　
4　温泉利用許可年月日及び許可番号
　
5　掲示する場所
　
6　掲示事項
　
注1　「掲示事項」には、温泉法施行規則第10条各号に掲げる事項を記載してください。
　2　この届出書には、温泉法第19条第1項の登録を受けた施設が行った温泉成分分析の結果を記載した書類を添付してください。
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。