温泉利用承継承認申請書

　　年　　月　　日

　(あて先)札幌市保健所長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　温泉法第17条第1項の規定により、承認を受けたいので申請します。

記

1　利用施設の名称及び所在地

2　温泉利用許可年月日及び許可番号

3　被相続人の氏名及び住所

4　被相続人との続柄

5　相続開始の年月日

注　この申請書には、次に掲げる書類を添付してください。
　(1)　戸籍謄本
　(2)　相続人が二人以上ある場合において、その全員の同意により温泉を公共の浴用又は飲用に供する事業を承継すべき相続人として選定された者にあっては、その全員の同意書(様式5による。)
　(3)　申請者が温泉法第15条第2項各号に該当しない者であることを誓約する書面	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。