温泉利用承継承認申請書

　　年　　月　　日

　(あて先)札幌市保健所長

申請者　法人の主たる事務所の所在地　　　　
法人の名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　温泉法第16条第1項の規定により、承認を受けたいので申請します。

記

1　利用施設の名称及び所在地

2　温泉利用許可年月日及び許可番号

3　合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により温泉を公共の浴用又は飲用に供する事業を承継する法人の主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

4　合併により消滅する法人又は分割前の法人の主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

5　合併又は分割の予定年月日

注1　合併により設立される法人又は分割により温泉を公共の浴用又は飲用に供する事業を承継する法人が申請する場合にあっては、申請者の欄には申請の際に予定されている法人の主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名を記載してください。
　2　この申請書には、次に掲げる書類を添付してください。
　(1)　合併契約書又は分割計画書若しくは分割契約書の写し
　(2)　申請者が温泉法第15条第2項各号に該当しない者であることを誓約する書面	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。