温泉利用不許可通知書
　
第　　　　　号　
　
年　　月　　日　
　
　
　　　　　　　　　様
　
　
札幌市保健所長　　　　　　　　印　
　
　　　　　年　　月　　日申請のあった温泉の利用については、温泉法第15条第1項による許可をしないことと決定したので通知します。
(理由)
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
備考　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。