温泉利用許可書
　
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　
　　　　　　　　　様
　
札幌市保健所長　　　　　　　　印　
　
　　　　　年　　月　　日申請のあった温泉の利用については、温泉法第15条第1項の規定により、次のとおり許可します。
記
　
1　利用施設の名称
　
2　利用施設の所在地
　
3　浴用又は飲用の別

4　公衆衛生上必要な許可の条件
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
備考　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。