温泉利用許可申請書

年　　月　　日　　

　　(あて先)札幌市保健所長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　温泉を利用したいので、温泉法第15条第1項の規定により、次のとおり申請します。

記

1　利用施設の名称
2　利用施設の所在地
3　浴用又は飲用の別
4　温泉の利用量及び温度
5　利用する温泉の所有者の住所及び氏名
6　温泉のゆう出地
7　温泉の成分並びにその分析及び検査を行った登録分析機関の名称及び登録番号
注1　「温泉の利用量及び温度」は、ゆう出路が2以上のときは番号を付し、それぞれについて記載してください。
　2　この申請書には、次に掲げる書類を添付してください。
　　(1)　温泉分析書の写し
　　(2)　利用施設の工事仕様書、付近見取図、建物配置図、浴室がある階の建物平面図、浴室詳細図(平面図、断面図)並びに給水、給湯及び排水設備の配管図
　　(3)　ゆう出路及び利用する路線の周囲500メートル以内の見取図(縮尺1000分の1以上)
　　(4)　申請者が温泉法第15条第2項各号に該当しない者であることを誓約する書面
　　(5)　飲用の許可の申請の場合は、温泉に含まれる一般細菌及び大腸菌群の数並びに有機物の量に関する検査の結果を記載した書類
　　(6)　その他保健所長が必要と認める書類	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。