温泉利用相続同意証明書

　　年　　月　　日

　(宛先)札幌市保健所長

証明者　氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり、温泉を公共の浴用又は飲用に供する事業について相続があったことを証明します。

記

1　被相続人の氏名及び住所

2　温泉を公共の浴用又は飲用に供する事業を承継すべき相続人として選定された者の氏名及び住所

注　証明者の氏名の部分は、温泉を公共の浴用又は飲用に供する事業を承継すべき相続人として選定された者以外の相続人全員が記名してください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。