札幌市地区計画の区域内における建築物の制限に関する条例施行規則第4条第1項の規定による	承認申請書	
　さきに	許可
認定	を受けた下記の建築物を一部変更しますので、	許可通知書
認定通知書	及び	
変更図書を添えて承認申請をします。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
年　　月　　日
　(宛先)札幌市長
住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
建築場所	　	
許可・認定年月日及び番号	　	
変更の概要	
　	
※　受付欄	※　決裁欄	※　承認番号欄	
　	　	　　年　　月　　日	
		第　　　　　　号	
注　※印のある欄は、記入しないでください。	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。