(表)
母子・父子・寡婦福祉資金貸付申請書
　　年　　月　　日　
(宛先)　　札幌市長
申請者氏名　　　　　　　　印　　	
母子福祉資金
父子福祉資金
寡婦福祉資金	の貸付けを受けたいので、関係書類を添えて申請します。	
資金の種類	資金	※決定	資金の種類	資金	
申込金額	　　　円(月額　円)		貸付金額	　　　円(月額　円)	
貸付期間	　		貸付期間	　	
償還方法及び期間	月賦　半年賦　年賦
　　年償還		償還方法及び期間	月賦　半年賦　年賦
　　年償還	
措置期間	　　　　　　年　　月		決定の年度及び番号	　　年度　第　　号	
申請者	氏名	　	児童又は子	氏名	　	
	生年月日	　		生年月日	　	
	住所	　				
	個人番号			住所	　	
	職業	　				
	勤務先	名称	　		申請者との続柄	　	
		所在地	　				
					就学、修業又は就職先	名称	　	
	児童扶養手当認定状況	認定年月日	　					
						所在地	　	
		記号	　	番号	　					
配偶者又は父母の状況	氏名	年齢	住所	性別	法律婚又は事実婚の別	死亡、離婚、遺棄、海外在留、法令による拘束、又は精神若しくは身体の障害の別及び当該事由の発生年月日	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
家族の状況	続柄	氏名	年齢	勤務地の名称及び所在地	収入
(月収)	備考	
	　	　	　	　	円	　	
	　	　	　	　	円	　	
	　	　	　	　	円	　	
	　	　	　	　	円	　	
	　	　	　	　	円	　	
	　	　	　	　	円	　	
連帯保証人の状況	氏名	　	生年月日	　	
	本籍	　	申請者との関係	　	
	住所	　	居住年数	　	
	勤務先	名称	　	収入(月収)	　	
			　	主な資産	　	
		所在地				
			　	主な負債	　	

(裏)
貸付けを受けようとする理由	　	
貸付金の使途	　	
返済の財源	　	
他の借入金の状況	借入金の種類	　	
	借入金額	円	
	借入年月日	　	
	未償還金	円	
	償還完了予定年月日	　	
	借入先	　	
備考	　	
　上記の借入れについて、連帯して債務を負担します。
　　年　　月　　日　
　(宛先)　　札幌市長	
連帯保証人	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
注　1　※印欄には、記入しないこと。
　　2　「資金の種類」欄には、借り受けようとする資金の名称を記入すること。
　　3　「貸付期間」欄には、修学資金、技能習得資金、修業資金又は生活資金を借り受けようとする場合のみ記入すること。
　　4　「償還方法及び期間」欄には、希望するものを○で囲み、償還期間を記入すること。
　　5　「申請者」欄には、現に児童を扶養している配偶者のない者及び父母のない児童又は寡婦について記入すること。
　　6　「児童又は子」欄には、現に配偶者のない者に扶養されている児童又は寡婦に扶養されている子について修学資金、修業資金、就職支度資金又は就学支度資金を借り受けようとする場合に記入すること。
　　7　「配偶者又は父母の状況」欄には、借主が配偶者のない者で現に児童を扶養しているもの又は子を扶養しているものである場合には配偶者の状況を、借主が父母のない児童である場合には父母の状況を記入すること。
　　8　「家族の状況」欄には、配偶者のない者又は寡婦が現に扶養している児童又は子その他同居している者について記入すること。
　　9　「他の借入金の状況」欄には、他の借入先からの借入金及び母子及び父子並びに寡婦福祉法による他の貸付金の借入れの状況について記入すること。
　　10　据置期間の延長を希望する者は、その旨を備考欄に記入し、災害を受けた年月日及び被害の程度を記載した官公署の証明書を添付すること。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。