母子・父子・寡婦福祉資金辞退(減額)申出書

　　年　　月　　日　

（宛先）札幌市長

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　
	
　次のとおり	母子福祉資金
父子福祉資金
寡婦福祉資金	の貸付金を	受けることを辞退したい
減額してほしい	ので申し出ます。	
貸付年度及び番号	　年度第　　号	資金の種類	　	
貸付額	　	
借主	住所	　	
	氏名	　	
辞退

減額	金額	　　　　　　円(月額　　　　円)	
辞退

減額	期間	　　　　年　　月　　　から　　　　年　　月　　　まで	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。