(表)
母子・父子・寡婦福祉資金貸付申請書
　　年　　月　　日　
　　（宛先）札幌市長
法人の名称　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印　	
母子福祉資金
父子福祉資金
寡婦福祉資金	の貸付けを受けたいので、関係書類を添えて申請します。	
資金の種類	資金	※決定	資金の種類	資金	
申込金額	円		貸付額	円	
貸付期間	　		貸付期間	　	
償還方法及び期間	半年賦償還	年賦償還	年月償還		貸付の方法及び期間	半年賦償還	年賦償還	年月償還	
据置期間	　　　　年　　　月		決定の年度及び番号	　　年度　第　　　号	
法人の名称及び主たる事務所の所在地	　	
法人の設立許可(認可)及び登記の年月日	　	
事業所	所在地	　	
	種類	　	
	使用人員数	配偶者のない者であって現に児童を扶養しているもの	寡婦	その他の者	計	
		人	人	人	人	
その他の者を使用するときは、その理由	　	
役員の氏名等	氏名	性別	生年月日	配偶者の有無	生別死別その他の別	住所	職業	収入
(月収)	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	

(裏)
　	氏名	生年月日	配偶者の有無	生別、死別その他の別	扶養している児童数	住所	
配偶者のない者であって現に児童を扶養しているものの氏名	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
寡婦の氏名等	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
資産の状況

　　　　年

　　月　日
　　　現在	　物件等の別
資産	土地	建物	附帯設備	什器備品	有価証券	預金現金	その他	計	
	基本財産	数量	m2	構造
m2	　	　	種類	　	　	　	
		評価額	円	円	円	円	円	円	円	円	
	運用財産	数量	　	　	　	　	種類	　	　	　	
		評価額	　	　	　	　	　	　	　	　	
	負債	区分	母子福祉資金
父子福祉資金
寡婦福祉資金	その他の借入金	未払金その他	計	
		金額	　	　	　	　	
	資金総額	円	純資産額	円	
事業の概要及び資産の使途	　	
償還計画	償還年次	償還金充当財源の調達方法	
	1年	　	
	2年	　	
	3年	　	
	4年	　	
	5年	　	
	6年	　	
注　1　※印欄には記入しないこと。
　2　「償還方法及び期間」欄には、希望するものを○で囲み償還期間を記入すること。
　3　「資産の状況」欄の記入については、次によること。
　　(1)　基本財産及び運用財産の評価額は、時価を記入すること。
　　(2)　「負債」欄の「その他の借入金」については、借入先及び償還方法を明らかにした書類を添付すること。
　　(3)　「資産総額」欄には、基本財産及び運用財産の評価額の合計額を記入すること。
　　(4)　「純資産額」欄には、資産総額から負債合計額を差し引いた額を記入すること。
　　(5)　「事業の概要及び資産の使途」欄には、事業所の構造及び面積、事業の内容、事業費の総額並びに貸付金の使途について、具体的に記入すること。
　　(6)　「償還計画」欄については、資金の調達方法を具体的に記入し、償還が可能であることを明らかにすること。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。