青少年科学館観覧料等減免許可書	
　	減免者	氏名	　(団体にあっては、団体名及び代表者氏名を記入のこと)	　	
		住所	　		
	減免内容	観覧内容	(展示室・プラネタリウム・	展示室・プラネタリウム共通	・その他)		
		観覧日	　　年　　月　　日(曜日)　　	プラネタリウム
(　回目)　		
		観覧人数	　　　　　　　　人		
	減免理由　及び　内訳人数	　		
　	
　	
観覧料等
(　　　　　　)
円	　(算出内訳)
　　(　　　)人×(　　　)円＝(　　　　)円
	　	
	備考		
　　　　年　　月　　日
札幌市教育委員会　　　　　印　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。