青少年科学館観覧料等減免申請書
年　　月　　日　　
　　　(あて先)札幌市教育委員会	
　	申請者	氏名	(団体にあっては、団体名及び代表者氏名を記入のこと)	　	
		住所	　		
	申請内容	観覧内容	(展示室・プラネタリウム・	展示室・プラネタリウム共通	・その他)		
		観覧日	　　年　　月　　日(　曜日)　　	プラネタリウム
(回目)　		
		観覧人数	　　　　　　　　人		
	減免理由　及び　内訳人数	　		
※　以下は記入しないでください。	
　	　
観覧料等
(　　　　　　)
円	　(算出内訳)
　　(　　　)人×(　　　)円＝(　　　　)円
	　	
	備考		
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。