使用承認書
使用施設	1　札幌市豊平公園緑化植物園緑のセンター
2　札幌市平岡樹芸センター講堂	受付番号	　	
使用目的	　	
使用日時	　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　時　　　分から
　　　　　　　　時　　　分まで	
使用場所	1　講義室
2　ミーティングルームＡ
3　ミーティングルームＢ
4　展示フロア　　　　m2	使用人員	名	
使用料	金額	円	特殊物件等	　	
	減免申請	有・無			
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日申請　　　　　　　　　　　　　　　 電話(　)

職業又は団体名　　　　　　　　　　
氏名又は代表者名　　　　　　　　　　	
　上記のとおり使用を承認します。
　なお、別途指示する使用上の注意を厳守してください。

　　　　　　年　　　月　　　日
札幌市長　　　　　　　印　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。