第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　殿
札幌市長　　　　　　　　印　
水洗化等あつせん打切り通知書
　昭和　　年　　月　　日付で申請のありました水洗化等あつせんについて、あつせんを打ち切りましたので通知します。	
　	当事者	住所	　	　	
		氏名	　		
		住所	　		
		氏名	　		
	申請の内容	　		
	打切り年月日	　		
	打切りの理由	　		
　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。