収入印紙	年　　月　　日　	
合意書
甲　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
乙　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
　　　　年　　月　　日付で提出のあつた水洗化等あつせん申請事件について、当事者甲と乙との間に次のとおり合意が成立した。	
　	物件の表示	物件名	　	　	
		所在地	　		
	　合意内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	　		
	　上記合意の成立を証するため、本書2通を作成し、甲・乙双方記名押印のうえ、各1通を所持する。
年　　月　　日　		
　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。