収入印紙	年　　月　　日　　	
　札幌市水洗化等あつせん委員会

　　委員長　　　　殿
委任状
(代理人)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　このたび上記のものを代理人と定め、水洗化等あつせんについて意見の陳述、合意書の作成等一切のことを行う権限を委任します。

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。