第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　殿
札幌市水洗化等あつせん委員会　　　
委員長　　　　　　　　印　　
水洗化等あつせんの実施について(出席要請)
　下記のとおり水洗化等あつせんを実施しますので、出席を要請します。
記	
　	日時	昭和　　年　　月　　日(　　)午後　　時　　分	　	
	場所	　		
	申請人	住所	　		
		氏名	　		
	相手方	住所	　		
		氏名	　		
	申請の内容	　		
　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。