年　　月　　日　
あっせん申請書記載事項変更届
　　（宛先）札幌市長
(申請人)　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日付けで提出した水洗化等あっせん申請書の記載事項に変更が生じたので、次のとおり届け出ます。
記	
　	変更事項	変更前	変更後	　	
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。