年　　月　　日　
水洗化等あっせん申請書
　　（宛先）札幌市長
(申請者)　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
　水洗化等に伴う紛争の解決のため、下記によりあっせんの申請をします。
記	　	　	申請の趣旨	　	　	
			　	　		
			　		
			　		
			　		
			　		
			　		
			　		
			　		
			紛争の概略	　		
			　	　		
			　		
			　		
			　		
　	相手方	住所	　	　					
							　		
									
							　		
		氏名	　						
							　		
									
							　		
		電話	　						
							　		
									
							　		
	物件の表示	物件名	　						
							　		
									
							　		
		所在地	　						
							　		
									
							　		
	　略図						
					　		
					　		
					　		
				　	
				備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。