年　　月　　日　　	
代表者選任届
　札幌市水洗化等あっせん委員会
　　委員長　　　　様
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日付けで申請した水洗化等あっせんについて意見の陳述、合意書の作成等一切の事項を行わせるため、代表者を下記のとおり選任したので届け出ます。
記
　代表者　住所
　 　　　 氏名
	
　 備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。