こども人形劇場使用承認申請書
　　年　　月　　日　　
(あて先)札幌市長
住所　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
団体にあっては、代表者の氏名	　	

電話(　　　)　　　　　　番　　
　下記のとおり使用したいので承認願います。
使用目的	　	
使用人員	人	上演回数	回	
入場料等の徴収の有無	有・無
(1人当たり徴収額　　　　　　　　円)			
月	日(曜日)	使用時間	※使用料	備考	
　	(　)	～	円	　	
　	(　)	～	円	　	
　	(　)	～	円	　	
　	(　)	～	円	　	
　	(　)	～	円	　	
　	計	円	
・物件使用の概要(特別設備の設置及び特殊物件の搬入)
月	日(曜日)	使用時間	物件名	物件の種類	備考	
　	(　)	～	　	特別設備・特殊物件	　	
　	(　)	～	　	特別設備・特殊物件	　	
　※印欄は記入しないでください。
劇場納直納	納入通知書番号	※
No.	合計	※
円	
(決裁欄)	　	　	
		※受付年月日	　　　年　　月　　日	
		　	

入場券	入場者・入場料	加算料	
券	発行数	使用数	回	無料	招待	有料	入場料		
						(A)	(B)			
前売
(A)	　	　	1	　	　	　	　	(　円×　人)	(×5％)

(×10％)	
	　	　	2	　	　	　	　			
	　	　	3	　	　	　	　			
当日
(B)	　	　	4	　	　	　	　			
	　	　	5	　	　	　	　			
招待	　	　	6	　	　	　	　			
合計	　	　	計	　	　	　	　			
納入通知書番号　No.	加算料	円	
(確認欄)	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。