こどもの劇場使用承認書
　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　　印　　
　下記のとおり使用することを承認します。
使用目的	　	
使用人員	人	区分	育成団体等・その他	
入場料等の徴収の有無	有・無
(1人当たり徴収額　　円)	上演回数	回	
月	日(曜日)	使用時間	使用室名	使用料	備考	
　	(　)	～	　	円	　	
　	(　)	～	　	円	　	
　	(　)	～	　	円	　	
　	(　)	～	　	円	　	
　	(　)	～	　	円	　	
　	計	円	
・物件使用の概要(特別設備の設置及び特殊物件の搬入)
月	日(曜日)	使用時間	物件名	物件の種類	備考	
　	(　)	～	　	特別設備・特殊物件	　	
　	(　)	～	　	特別設備・特殊物件	　	
　	(　)	～	　	特別設備・特殊物件	　	
　	(　)	～	　	特別設備・特殊物件	　	
　	(　)	～	　	特別設備・特殊物件	　	

劇場納直納	納入通知書番号	№	合計	円	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。