苦情等処理票
　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
　下記のとおり苦情等が寄せられましたので、報告いたします。
受付番号	　	受付年月日	年　月　日	受付者	　	
申出人	氏名(団体名)	性別：男・女	年齢：　　歳	
	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
申出方法	1電話　2手紙・文書　3来訪　4その他(　　　　)	
件名	　	
申出内容	　	
対応内容	　	
関係局部	　	
備考