繰上償還申出書
年　　月　　日　　
　　札幌市長　　　　殿
借受人	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　	
　次のとおり災害援護資金の繰上償還を行ないます。
貸付番号	第　　　　　　　　　　号	
借り受けた日	年　　　月　　　日	
借受金額	円　　　　　　　　　	
償還期限	年　　　月　　　日	
償還金額	円　　　　　　　　　	
償還未済額	円　　　　　　　　　	
繰上償還をする日	年　　　月　　　日	
繰上償還をする金額	円