氏名等変更届
年　　月　　日　　
　　札幌市長　　　　殿
借受人
(又は同居の親族)	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　	
　　　　連帯保証人	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　	
　災害援護資金借用中のところ、下記のとおり異動いたしましたのでお届けいたします。
　
貸付番号	第　　　号	　	
借受人	氏名	　	
	住所	　	
連帯保証人	氏名	　	
	住所	　	
○で囲むこと
1　住所変更
2　改姓又は改名
3　死亡又は行方不明
4　その他	(変更の内容)