違約金支払免除申請書
年　　月　　日　　
　　札幌市長　　　　殿
借受人	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　	
連帯保証人	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　	
　下記のとおり違約金の支払免除を申請します。
記
貸付番号	第　　　　　号	　	
支払免除を申請する違約金の金額	円　	
内容	回数	期別	元金	利子	申請日までの違約金	
	　	年　月期	　	　	　	
違約金の支払免除を要する具体的な理由