第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　殿
札幌市長　　　　　　　　印　　
支払猶予不承認通知書
　
　　　　年　　月　　日申し出がありました償還金の支払猶予につきましては、次の理由で不承認となりましたので、当初の計画により償還されるようお願いいたします。
　(不承認の理由)