災害障害見舞金支給調書
　	決定番号	　	
障害者に関する事項	ふりがな	　	男・女	年　　月　　日生　	
	障害者の氏名	　			
	障害の原因となる負傷又は疾病の状態になつた年月日	年　月　日　	住所	　	
	負傷・疾病の状況	災害名	　	傷病を負つた場所	　	
		　	
	障害の種類程度等	医師の氏名	所属する医療機関名　　　医師の氏名
(　　　　　　　　)　　　(　　　　　　)	
		障害の状況	法別表の該当事項(　　　　　号)	
支給に関する事項	支給日	年　月　日　	支給制限事由に該当の有無	有　その事由

無	
	支給場所	　			
	支給金額	円			
備考	支給した職員