災害弔慰金支給調書
　	決定番号	　	
死亡に関する事項	ふりがな	　	男・女	年　月　日生	
	死亡した者の氏名	　			
	死亡した年月日	年　月　日	住所	　	
	死亡の状況(行方不明)	災害名	　	死亡した場所	　	
		　	
遺族に関する事項	死者との続柄	氏名	住所	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
支給に関する事項	支給日	年　月　日	支給場所	　	
	災害弔慰金を支給した遺族について	氏名	続柄	支給金額	
		　	　	円	
		住所	　	
	先順位の有無	有・無	同順位の有無	有・無	
	先順位者又は他の同順位者に支給しなかつた理由	　	支給制限事由に該当の有無	有(その事由)
無	
備考	支給した職員	印