災害援護資金償還免除申請書
年　　月　　日　　
　　（宛先）札幌市長
申請者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　	
連帯保証人	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　	
　次のとおり、災害援護資金の償還を免除されたく申請します。
貸付番号	第　　　　号	　	
免除申請額	償還未済額の	□　全部
□　一部（　　　　　　　　　　　円）	
免除を必要とする理由	借受人	　	
	連帯保証人	　	
注１　この申請書には、免除を必要とする理由を証する書類を添えてください。
　２　免除を必要とする理由欄には、借受人については死亡、精神若しくは身体の著しい障がい又は破産手続開始の決定若しくは再生手続開始の決定を受けたことにより償還未済額の償還ができない理由を、連帯保証人については償還未済額の償還ができない理由を具体的に記載してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。