第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　　印　　
災害援護資金償還免除不承認通知書
　　　年　　月　　日申出のあった災害援護資金の償還免除については、次の理由で不承認となりましたので通知します。
　(不承認の理由)

　なお、申請日現在の状況で今後償還を必要とする額は次のとおりであり、償還未済額がある場合は、定められた償還期間経過により、償還未済額につき年　　　　　％の率で違約金がさらに加算されます。
元金　　　　　　　　　　　　円　　
利子　　　　　　　　　　　　円　　
違約金　　　　　　　　　　　　円　　
合計　　　　　　　　　　　　円　　

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。