第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　
　　　　　　　　　　様
　
札幌市長　　　　　　　　印　　
　
災害援護資金償還免除承認通知書
　　　年　　月　　日申出のあった災害援護資金の償還免除については、次のとおり行うことになりましたので通知します。
　(承認内容)
　　全部免除・一部免除

　　償還未済額		元金　　　　　　　　　　　　円
利子　　　　　　　　　　　　円
違約金　　　　　　　　　　　　円
合計　　　　　　　　　　　　円	
　　償還免除額		元金　　　　　　　　　　　　円
利子　　　　　　　　　　　　円
違約金　　　　　　　　　　　　円
合計　　　　　　　　　　　　円	
　　今後償還を必要とする額		元金　　　　　　　　　　　　円
利子　　　　　　　　　　　　円
違約金　　　　　　　　　　　　円
合計　　　　　　　　　　　　円	
　償還未済額がある場合は、定められた償還期間経過により、償還未済額につき年利　　　　　％の率で違約金がさらに加算されます。

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。