償還金支払猶予申請書
年　　月　　日　　
　（宛先）札幌市長
借受人	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　	
連帯保証人	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　	
　下記のとおり償還金の支払猶予を申請いたします。
貸付番号	第　　　　号	借入金額	円　	
猶予期間	　　　　　　か月
（　　　年　　月　　日　　　第　　　　回償還以降）	
変更後の
償還期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
申請理由	

（変更後の償還期限までに完済が可能であると認められる具体的理由も併せて記載してください。）	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。