災害援護資金借用書
　
年　　月　　日　　
　
　（宛先）札幌市長
借受人	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　	
連帯保証人	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　	
　次のとおり災害援護資金を借用いたします。ついては、札幌市災害弔慰金の支給等に関する条例及び札幌市災害弔慰金の支給等に関する条例施行規則の定めるところに従い、相違なく償還いたします。
貸付番号	第　　　　　　　　　　　　　号	
貸付金額	円　　　　　	
利率	　　　　	
貸付期日	　　　　年　　　月　　　日	
据置期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　	
償還期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　	
償還方法		
償還期日		
償還金額	円　　　　　　　　　　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。