（別紙２）家財の被害状況
品名	現在購入に要する費用	被害金額	品名	現在購入に要する費用	被害金額	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　		　	　	
	　	　	合計