（別紙１）資産及び負債の状況
資　産	（現預金）
　　　　　　　銀行　　　　　支店　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　銀行　　　　　支店　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　銀行　　　　　支店　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

	
	（土地）

	
	（建物）

	
	（その他）	
負　債	　　　　　（使　　途）　　　　　　　　　　　　（借　入　残　高）
円
円
円